職場解決:只要有可能壞事 就會出現

只要有可能壞事 就會出現

2005年3月29日,只有37歲的伊達是兩位孩子的母親,她當天需要進行一次簡單的鼻竇手術,負責為她主診的愛德華醫生有超過30年的耳鼻喉科經驗,而麻醉師安德頓則有六年經驗,這樣的鑽石組合對於這簡單的手術看起來一點難度也沒有。

手術於早上8:30開始,麻醉師安德頓為伊達進行麻醉,他在注射麻醉藥的同時,為伊達戴上一個面罩協助維持呼吸。這個裝置需要放進伊達嘴巴裡,然後在伊達的氣管上方形成一個充氣袋,以便氧氣能夠直接進入氣管,使肺部維持足夠氧氣。這時候,安德頓發現他無法將面罩放進伊達嘴內,於是嘗試用其他幾款體積較細的面罩,但也不成功。

過了2分鐘,伊達皮膚開始變得有點啞蓋色,儀器顯示她身體內氧氣濃度下降至75%。這時候,安德頓決定嘗試以氧氣面罩讓伊達的情況能夠改善一些,但氧氣面罩依然不能將空氣輸入伊達肺部,她的缺氧問題愈來愈嚴重。到了8時43分 ,也就是手術開始後13分鐘,伊達氧氣含量已經降到40%,如此下去,伊達會由於缺氧導致腦部嚴重受傷損。這時候,房間中有三名護士協助手術進行,其中一位比較經驗豐富的護士珍參照伊達的情況,想出了一個方法,她認為醫生應該直接將氣管切開,直接在喉嚨上開一個洞,然後將輸送氧氣的管子插入氣管,讓伊達盡快獲得足夠的氧分。當護士輕聲地提出這意見後,醫生只是回望了護士和器材一眼,然後竟然沒有再理會,繼續用著他們本身的方法,強行將管子從口插入伊達體內,但接下來卻是一連串的失敗。

最後,護士們眼白白地看著醫生浪費了關鍵的十數分鐘,最後伊達雖然在手術中存活下來,但她的大腦已經由於缺氧而受到嚴重破壞,無法修復,並在手術後13天去世。事後調查人員發現,如果醫生及早採取護士氣管切割手術,或許能夠救回伊達生命,但醫生們卻不知為何只堅持己見, 結果導致一條寶貴的生命犧牲。

為伊達操刀的醫生都是經驗豐富的專家,為甚麼他們連護士也能夠想出來的方法也想不到呢?顯然醫生們在情況緊急下可能進入了思考盲點,滿腦子充塞著的是自以為是的解決方案,完全忽略了考慮其他方法的可能性。至於護士們雖然想出了一個或許能夠救回伊達的方法,但礙於權力距離而不能輕易干預醫生的決定。

管理學上的墨菲定律(Murphy's Law)可以對上述的醫療悲劇作出啟示。墨菲定律提到如果有兩種或兩種以上的方式去做某件事情,而其中一種選擇方式將導致災難,則必定有人會做出這種選擇,即所謂「最惡劣的情況」(Worst-Case Scenario)的出現。因此在面對現實處境,我們要常有心理準備,只要有可能壞事,就會出現 (If it can go wrong, it will!)正如耶穌在路加福音教導門徒跟隨主要有心理準備,懂得計算代價:「你們哪一個要蓋一座樓,不先坐下算計花費,能蓋成不能呢? 恐怕安了地基,不能成功,看見的人都笑話他,說: 『這個人開了工,卻不能完工。』 或是一個王出去和別的王打仗,豈不先坐下酌量,能用一萬兵去敵那領二萬兵來攻打他的嗎? 若是不能,就趁敵人還遠的時候,派使者去求和的條款。」(路14:28-32) 是的,懂得計算的人,除了深思細密,更會有風險意識和後備方案以應付危機出現,一方面不打沒把握的仗,一方面也知道即使最壞的情境出現,其後果是否承擔得起。擁有權力的人,加上其專業權威,在作任何決定時,尤其與性命攸關的事情,更要如履薄冰,為最壞的情境作好後備方案,否則只會當壞事出現,便會進退失據,倒瀉籮蟹。

 

文:司徒永富作者簡介

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